Cytundeb Cleient Enw Cyntaf *Cyfenw *CyfeiriadTref/DinasSirCod PostRhif Ffôn (Adref)Rhif Ffôn (Gwaith)Rhif Ffôn (Symudol): *Ebost *Nodwch yma unrhyw gyfyngiadau ar gyswllt0 / 180Taliad a gytunwyd (y sesiwn) *Cyfeiriad i anfon anfoneb (os nid y cleient sy’n talu)Tref/DinasSirCod PostDyddiad cychwyn cwnsela *Amlder sesiynau *0 / 180Dyddiad Geni *Enw, Cyfeiriad a Rhif Ffôn eich Meddyg *0 / 180Unrhyw feddyginiaeth/au ar hyn o bryd *0 / 180Cyflyrau neu driniaethau meddygol perthnasol *0 / 180TextUnrhyw sefydliadau neu asiantaethau yn eich bywyd ar hyn o bryd *0 / 180Cyfrinachedd, Cofnodion a MoesegMoeseg: Mae’r gwasanaeth cwnsela hwn yn cydymffurfio â Fframwaith Moesegol Cymdeithas Cwnsela a Seicotherapi Prydain (BACP), gan barchu chi fel person ac anrhydeddu eich ymddiriedolaeth. Am fanylion pellach o bolisiau a gweithdrefnau BACP, ewch i www.bacp.co.ukDatganiad Cyfrinachedd *Rwy’n cynnig sesiynau cwnsela cyfrinachol i bob cleient. Ni fyddaf yn rhannu gwybodaeth amdanoch chi ag unrhyw un y tu allan i’m practis, oni bai bod gennyf reswm i gredu eich bod chi neu rhywun arall, mewn perygl difrifol o niwed. Byddaf yn trafod unrhyw ddatgeliad arfaethedig gyda chi oni bai fy mod yn credu y gallai gwneud hyn gynyddu lefel y risg i chi neu rhywun arall. Darllenwch y Datganiad Cyfrinached GDPR sydd ynghlwm. Rwyf wedi darllen a deal y Datganiad Cyfrinachedd.Datganiad Diogelu Data *Rwy’n rhoi caniatâd i Elaine Owen ddefnyddio fy data personol a sensitif yn unol â Rheoliad Cyffredinol Diogelu Data Mai 2018 at ddibenion darparu cwnsela i mi, i sicrhau ansawdd, ac i asesu effeithiolrwydd y gwasanaeth hyn. Rwyf wedi darllen a deall y Datganiad Diogelu Data.Atgyfeirio *Rwy’n cadarnhau fy nghaniatâd i Elaine Owen fy nghyfeirio a darparu gwybodaeth berthnasol os oes angen, i unrhyw bersonau, sefydliadau neu asiantaethau priodol os yw’n credu bod achos difrifol o bryder am iechyd neu les fy hun neu eraill.
